보상관련 업무

산재로 승인받은 피재근로자가 요양기간중 간병인의 도움없이는 독자적으로 일상생활(착탈의, 식사, 보행, 화장실 출입 등)을 할 수 없을 경우에 한해 주치의사의 소견을 받아 근로복지공단 해당지사 보상부에 청구하여 개호비(간병료)를 지급받을 수 있으며, 지급금액은 간병인이 간호사냐, 간호조무사냐, 전문간병인(무자격자)냐, 가족간병이냐에 따라 지급금액이 다릅니다.

처리절차
요양비청구서 3부를 작성하고 청구부분중 간병료란을 체크한 후 사업주확인을 받고 청구서 뒷부분에 주치의사의 소견을 받아, 1부를 근로복지공단 해당지사 보상부에 제출합니다. (1부는 사업장 보관용이고, 1부는 의료기관 보관용임)

1) 신청서 양식
요양비청구서 양식을 이용하며 양식은 가까운 근로복지공단 지사나 의료기관에 비치되어 있으며, 홈페이지 자료실 각종서식란을 참조하시면 됩니다.

2) 제출지사
의료기관 주소지를 관할하는 근로복지공단 해당지사에 제출
• 요양비청구서(간병료청구서)가 접수되면 근로복지공단 해당지사 보상부에서는 청구된 내용을 검토하여 타당성이 있는 경우에 한하여 통장계좌로 입금조치 합니다

※ 간병료(2005년 9월 01일~2006년 8월 31일까지 기준)

간호사: \53,880
간호조무사: \39,350
전문간병인(무자격자): \39,350
가족간병: \37,420 다만, 철야로 간병할 경우는 위의 금액에 50%를 가산하여 지급하고, 2인 이상이 동시에 간병하는 경우에는 위의 간병료에 20%를 가산하여 지급합니다.

3) 간병료 인정기준
간병은 요양중인 산재환자로서 간병이 필요하다는 의학적인 소견이 있는 경우 다음에 해당되는 경우에 한하여 인정합니다. 다만, 철야간병은 제2호, 제5호, 제7호, 기타 이에 준하는 상태로서 타인의 조력없이는 거동이 전혀 불가능한 입원 요양중인 자에 대하여 인정합니다.

1. 두 손의 손가락을 모두 잃어 혼자 힘으로 식사를 할 수 없는 자
2. 두 눈의 실명 등으로 타인의 조력없이는 거동이 전혀 불가능한 자
3. 두부손상으로 정신이 혼미하거나 착란되어 절대 안정을 요하는 자
4. 말하는 기능의 장해 등으로 의사소통이 안됨으로써 치료에 뚜렷한 지장을 초래할 수 있는 자
5. 체표면적의 35% 이상에 걸친 화상 등으로 수시로 적절한 조치를 강구할 필요가 있는 자
6. 골절로 인한 견인장치 또는 석고붕대 등을 하여 혼자서 배뇨. 배변을 할 수 없는 자
7. 하반신마비 등으로 배뇨. 배변을 제대로 가누지 못하거나 욕창방지를 위하여 수시로 체위를 변경시킬 필요가 있는 자
8. 직업병 이환자로서 신체가 몹시 허약하여 타인의 조력없이는 거동이 전혀 불가능한 자
9. 수술등으로 일정기간 거동이 제한되어 생명유지에 필요한 일상생활의 처리동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 자. 다만, 이 경우 개호기간은 1주일을 초과할 수 없으며, 중환자실 및 회복실에 있는 기간은 인정하지 아니한다.
10. 기타 제1호 내지 제9호에 준하는 상태로서 입원요양중인 자

요양으로 인하여 취업하지 못한 기간에 대하여 평균임금의 70%를 휴업급여로 지급하며, 단 65세 이상 고령자에 대해서는 평균임금의 65%를 지급합니다.

• 요양을 받고 있는 의료기관이 생활근거지가 아니어서 가족들의 간호 또는 통원치료에 지장이 있는 경우
• 상병상태를 감안하여 적정요양에 필요한 의료기관으로 변경하는 경우
처리절차
휴업급여 청구서 2부를 작성하여 사업주의 확인을 받은 후 1부를 근로복지공단 해당지사 보상부에 제출합니다.(1부는 사업주 보관용임) 단, 2회분 이후부터는 입원요양의 경우 사업주확인을 생략할 수 있으나 통원요양시는 사업주 확인을 받아야 합니다.

1) 신청서양식
가까운 근로복지공단 지사 또는 산재지정 의료기관에 비치하고 있으며, 홈페이지 자료실의 각종서식을 참조하시길 바랍니다.
※ 휴업급여를 최초 청구하는 경우에는 평균임금산정을 위하여 근로계약서, 재해전 3개월간의 임금대장 및 휴업급여를 지급받을 통장사본 등을 제출하셔야 합니다.

2) 청구기간
요양개시후 1개월이 지난후부터 1개월단위나 2개월단위 또는 몰아서 한꺼번에 청구해도 무방하나 통상적으로 1개월단위로 청구하는 것이 가장 바람직하다고 사료됩니다.

3) 제출지사
1회분: 사업장 주소지를 관할하는 근로복지공단 해당지사에 제출
2회분 이후: 의료기관 주소지를 관할하는 근로복지공단 해당지사 에 제출

※ 휴업급여 청구서가 접수되면 근로복지공단 해당지사에서는 평균임금을 산정하여 요양으로 인하여 취업하지 못한 기간에 대하여 휴업급여를 피재근로자 명의의 은행계좌로 입금시켜 드립니다.

4) 평균임금
재해가 발생한 날 이전 3개월간에 지급된 임금의 총액을 그 기간의 총 일수로 나눈 금액이며취업후 3월미만도 같은 방식으로 산출합니다.

○ 다음에 해당하는 경우에는 노동부장관이 고시하는 기준임금을 평균임금으로 합니다.
사업장의 폐업. 도산등으로 임금을 산정. 확인하기 곤란한 경우
임금자료가 없거나 불명확하거나 사업장 소재지 파악이 곤란한 경우
상시 5인미만의 사업장으로서 사업주가 근로자의 의견을 들은 후 신청한 경우
※ 기준임금(2004년 01월 01일~2004년 12월 31일까지): 월급: \1,301,760 시간급: \5,760

○ 1일 단위로 고용되거나 근로일에 따라 일당형식의 임금을 지급받는 근로자에게는 통상근로계수를 적용하여 평균임금을 산정합니다.(통상근로계수: 73/100)
평균임금 산정사유 발생 이전 1월간에 당해 사업장에서 지급 받은 임금이 있는 경우에는 당해 1월간에 근로자에게 지급된 임금의 총액을 그 기간중에 당해 근로자가 근로한 일수로 나눈 금액에 노동부장관이 고시한 "통상근로계수"를 곱하여 산정한 금액
평균임금 산정사유 발생일 이전 1월간에 당해 사업장에서 받은 임금은 없으나 일당이 미리 정하여져 있는 경우에는 당해 일당에 "통상근로계수"를 곱하여 산정한 금액

※ 보험급여(장의비 제외) 산정기준이 되는 평균임금이 노동부장관이 고시하는 최고보상기준금액을 초과하거나 최저보상기준금액에 미달할 경우에는 그 최고보상기준금액 또는 최저보상기준금액을 산재환자의 평균임금으로 합니다. 다만, 휴업급여와 상병보상연금의 경우에는 근로자 본인의 평균임금이 최저임금보다 저액인 경우 최저임금을 기준으로 지급합니다.

요양급여를 받는 근로자가 요양개시 후 2년이 경과된 날 이후에도 당해 부상 또는 질병이 치유되지 아니한 상태에 있고, 그 부상 또는 질병에 의한 폐질의 정도가 제1급에서 3급에 해당하는 자에게는 휴업급여 대신 상병보상연금을 지급합니다.

처리절차
상병보상연금을 지급 받고자 하거나 상병보상연금을 지급받고 있는 근로자가 폐질등급이 변경된 때에는 상병보상연금 청구서에 폐질상태를 증명할 수 있는 의사의 진단서를 첨부하여 해당 지사에 제출하시면 됩니다.

1) 신청서양식
신청서 양식은 가까운 근로복지공단 지사 또는 산재지정의료기관에 비치되어 있으며, 홈페이지 자료실의 각종서식란을 참조하시기 바랍니다.

2) 제출지사
의료기관 주소지를 관할하는 근로복지공단 해당지사 보상부에 제출

3) 지급방법
폐질상태를 진단받은 날(폐질상태 진단서 발급일)이 속하는 달의 다음달부터 지급
• 상병보상연금 청구서가 접수되면 근로복지공단 해당지사 보상부에서는 폐질등급 심사일을 지정하여 통보하며 피재근로자는 지정일자에 동 해당지사에서 폐질등급 심사를 받으셔야 합니다.
※ 지정된 일시에 심사를 받을 경우에는 본임임을 확인할 수 있는 신분증과 상병에 따라 MRI 필름 또는 CT 필름 등 폐질등급 결정에 필요한 서류를 지참하셔야 합니다.
• 폐질등급 심사후 결정된 폐질등급에 따라 진단 받은 날이 속하는 다음달부터 피재근로자 명의의 통장계좌로 상병보상연금이 매월 1회 자동 지급됩니다.

업무상 사유에 의한 부상 또는 질병이 치유되었으나 신체에 정신적 또는 육체적 장해가 남아 장해보상 대상에 해당될 경우에 장해급여가 지급됩니다.

처리절차
장해보상청구서 3부를 작성하여 사업주 확인을 받고, 의료기관의 장해소견을 받은 다음, 1부를 근로복지공단 해당지사 보상부에 제출합니다.(1부는 사업장 보관용이고, 1부는 의료기관 보관용임)

1) 신청서양식
신청서 양식은 가까운 근로복지공단 지사 또는 산재지정 의료기관에 비치되어 있으며, 홈페이지 자료실 각종서식란을 참조하시길 바랍니다.

2) 제출지사
사업장관할 근로복지공단 해당지사 보상부나 의료기관 주소지 관할 근로복지공단 해당지사 보상부에 제출

• 장해보상청구서가 접수되면 근로복지공단에서는 장해심사일을 지정 통보하며 지정일자에 공단 해당지사에서 장해심사를 실시합니다.
• 지정된 일시에 근로복지공단 해당지사 보상부를 방문하여 심사를 받아야 하며, 본인임을 확인할 수 있는 신분증과 상병에 따른 MRI 필름 또는 CT 필름 또는 X-ray 필름 등 장해심사에 필요한 서류를 지참하셔야 합니다.
• 장해심사 후 결정된 장해등급에 따라 피재근로자 명의의 은행계좌로 장해급여를 입금한 후 별도 통지합니다.
○ 장해급여 : 평균임금× 장해등급에 해당되는 지급일수
○ 장해급여는 연금 또는 일시금으로 지급되며 지급기준은 아래와 같습니다.
장해1급에서 3급까지: 연금으로만 지급되며, 4년분까지 선급으로 지급 받을 수 있습니다.
장해4급에서 7급까지: 일시금과 연금중 선택할 수 있으며, 연금 선택시 2년분까지 선급으로 지급 받을 수 있습니다.
장해8급에서 14급까지: 일시금으로만 지급합니다.
※ 선택한 연금과 일시금은 중도에 변경할 수 없으므로 신중히 선택하셔야 하며, 내 국인이 국외로 이주하는 경우, 또는 외국인근로자가 국내를 떠나게 되는 경우에는 일시금으로 지급받을 수 있습니다.
○ 장해연금은 매월 1회 지급하고, 해당월분을 다음월 10일까지 지급하며, 산재환자 사망시까지 지급됩니다.

근로자가 업무상 사유에 의하여 사망한 경우, 유족급여에 한해 100% 연금, 또는 50%는 일시금 50%는 연금으로 수급권자가 선택할 수 있으며, 수급자격자가 없는 경우와 수급권자가 외국에 거주하는 자인 경우에 한하여는 일시금으로 지급합니다.

처리절차
"유족보상 청구서"를 작성한 후 사업주의 확인을 받고, 재해발생 경위서와 사망진단서 또는 사체검안서 또는 부검소견서와 기타 참고서류를 첨부하여 근로복지공단 해당지사 보상부에 제출합니다.

1) 신청서양식
신청서 양식은 가까운 근로복지공단 지사나, 산재지정 의료기관에 비치되어 있으며, 홈페이지 자료실의 각종서식란을 참조하시길 바랍니다.

2) 제출지사
사업장 주소지를 관할하는 근로복지공단 해당지사 보상부에 제출
예) 사업장이 서울 영등포구 당산동에 위치하고 있으면, 영등포구를 관할하는 근로복지공단 서울남부지사 보상부에 제출하셔야 합니다.

3) 첨부서류
피재근로자의 사망진단서 또는 사체검안서 1부
근로자의 사체부검소견서(사인 미상인 경우) 1부
재해발생 경위서 1부
사업주와의 합의서 및 영수증 1부(사업주와 합의한 경우에 한함)
진료병원의 소견서나 진단서 1부
주민등록등본 또는 호적등본(주민등록등본만으로 수급권자 확인이 곤란한 경우) 1부
수급권자 인감증명 1부
수급권자 은행통장 사본 1부
기타 필요한 서류

1) 유족중 수급권자의 결정순위
근로자의 사망당시 그에 의하여 부양되고 있던 배우자, 자녀, 부모, 손 및 조부모
근로자의 사망당시 그에 의하여 부양되고 있지 아니하던 배우자, 자녀, 부모, 손 및 조부모 또는 근로자의 사망당시 그에 의하여 부양되고 있던 형제자매
형제자매

2) 유족보상연금 수급권자의 범위(근로자의 사망당시 그에의하여 부양되고 있던자 중)
처
남편. 부모 또는 조부모로서 60세 이상인 자
자녀 또는 손으로서 18세 미만인 자
형제자매로서 18세 미만이거나 60세 이상인자
위에 해당되지 아니한 남편. 자녀. 부모. 손. 조부모 또는 형제자매로 장해등급 3급 이상에 해당한 자

3) 유족보상 연금수급자격자의 실격 및 지급정지
사망한 때
재혼한 때(망인의 배우자에 한하며, 사실상 혼인관계에 있는 경우 포함)
사망근로자와의 친족관계가 종료한 때
자녀. 손 또는 형제자매가 18세에 달한 때
신체장해가 있었던 자가 그 장해상태가 해소 된 때

4) 유족연금 계산방법
유족보상연금액은 다음의 기본금액과 가산금액을 합산한 금액으로 합니다.
기본금액 : 급여기초연액(평균임금에 365를 곱하여 얻은 금액)의 47/100에 상당하는 금액
가산금액 : 유족보상연금 수급권자 및 그에 의하여 부양되고 있는 유족보상연금 수급자격자 1인당 급여기초연액의 5/100에 상당하는 금액의 합산액.
다만, 그 합산액이 20/100을 넘을 때에는 가산금액은 급여기초연액의 20/100에 상당하는 금액으로 합니다.
(즉, 처를 포함한 부양가족이 4인 이상일 때는 4인까지만 인정함)

※ 유족보상연금 산정사례 : 평균임금 - 50,000원 유족 - 4인(처, 자녀 3)

기본금액의 산정
평균임금 X 365 X 47 / 100 = 50,000원 X 365일 X 47 / 100 = 8,577,500원

가산금액의 산정
평균임금 X 365 X 5 / 100 X 4인= 50,000원 X 365일 X 5 / 100 X 4인 = 3,6507,000원

유족보상연금액
8,577,500원 + 3,650,000원 = 12,227,500원이 됩니다.(12,227,500X1/12) 따라서 매월 \1,018,958원을 지급받게 됩니다.

5) 유족급여 지급형태
유족보상연금액은 다음의 기본금액과 가산금액을 합산한 금액으로 합니다.
일시금 지급대상: 연금수급자격자가 없는 경우와 수급권자가 외국에 거주하는 경우
50% 일시금, 50% 연금 또는 100% 연금 ⇒ 수급권자가 선택
100% 연금 ⇒ 수급권자가 선택